Online-Anmeldung zum Musikunterricht

Angaben zum Schüler
Name*
Vorname*
Geburtsdatum*
Geschlecht*
Straße und Hausnummer*
Postleitzahl*
Ort-Ortsteil* -
Ausbildung/Beruf*

Aktuelle Nachweise bezüglich Ausbildung/Beruf sind, ab einem Alter von 18 Jahren, je Semester
der Geschäftsstelle der Musikschule La Musica einzureichen.

Welche allgemeinbildende Schule (Name)
besucht Ihr Kind derzeit?**		 Klasse
Angaben zum Unterrichtsfach
Grundstufe (Klassenunterricht)
 
Fachunterricht
Unterrichtsform/Tarif
sofern möglich, Mehrfachnennung zwecks höherer Flexibilität
bei der Unterrichtseinteilung erbeten

Gruppe

Gruppe

  Gruppe
  Partnerunterricht 30 min
  Partnerunterricht 45 min
  Einzelunterricht 30 min
  Einzelunterricht 45 min
    mögliche Uhrzeiten
Unterrichtszeitpunkt
sofern möglich, Mehrfachnennung zwecks höherer Flexibilität
bei der Unterrichtseinteilung erbeten

Montag

 Uhr

Dienstag

 Uhr
  Mittwoch Uhr
  Donnerstag Uhr
  Freitag Uhr
Ensemble Fachunterricht (gebührenpflichtig)

Förderensemble/Musiktheorie (Anmeldung erst nach
Absprache mit der Geschäftstelle möglich)
Projekt
Bemerkungen, Wünsche
Angaben zum Zahlungspflichtigen (Erziehungsberechtigten)
Anrede*
Name*
Vorname*
Straße und Hausnummer*
Postleitzahl*
Ort-Ortsteil* -
Kontaktdaten
Telefon privat*
Handy privat
Telefon dienstlich
Handy dienstlich
E-Mail-Adresse*
Zusätzliche Angaben
SchülerIn hat bereits
Jahr(e) Unterricht gehabt im Fach/in den Fächern an der Musikschule La Musica (früher Jugendmusikschule)
(Name der Musikschule/Einrichtung/Lehrerin/des Lehrers)
Unterrichtsjahr(e) Klassenmusizieren bei (Name der allgemeinbildenden Schule)
auf dem Instrument
Weitere Familienmitglieder an der Musikschule La Musica (früher Jugendmusikschule)
bitte Geburtsdatum und Fach angeben

Lastschriftverfahren

  
Ich nehme am Lastschriftverfahren teil
Kontonummer**
Bankleitzahl**
Kreditinstitut**
Kontoinhaber**
*Pflichtfeld, **optionales Pflichtfeld

Die Übermittlung der Daten erfolgt über eine unverschlüsselte Leitung.

(c) by Webdesign Uta Inderdühnen, www.inderduehnen.de, im Auftrag der Musikschule La Musica (früher Jugendmusikschule), 2010